Dieses Stadium zeichnet sich durch entzündliche Knötchen und Knoten, furunkuloide Infiltrationen, Verdickung der Haut, ödematöse Haut, große Poren, mit Hyperplasie des Bindegewebes und der Talgdrüsen aus. Dies kann zu Rosacea phymatosa führen, die am häufigsten im Nasenbereich auftritt (Rhinophym, “Knollennase“). Weitere, weniger häufig betroffene Stellen sind Kinn, Stirn, Wangen und Ohren. Begleitend kann es zu prominenten Follikeln, persistierendem Erythem, Telangiektasien, Verhärtung und rauher Haut in diesen Bereichen kommen.
Die Differenzialdiagnose umfasst je nach individuellem klinischen Bild Akne vulgaris, Facies leonina bei Lepra oder Leukämie, familiäre Nevoide Talgdrüsenhyperplasie, Melkersson-Rosenthal-Syndrom und Akromegalie.